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सेवा मे,

श्रीमान प्रभारी महोदय,

सुलह-समझौता एवं परामर्श केद्र,

________

महोदय,

प्रार्थी (नाम), पुत्र (पिता का नाम), निवासी (पता) का है। प्रार्थी का विवाह श्रीमती (पत्नी का नाम), पुत्री (ससुर का नाम), निवासी (पता) से साथ हिन्दू रीति रिवाज़ से दिनाँक (शादी की तारीख) को हुआ था। प्रार्थी अपने विवाह के उपरान्त, अपने परिवार के साथ सुखमय जीवन व्यतीत कर रहा था कि प्रार्थी के ससुराल वालों की वजह से प्रार्थी व उसकी पत्नी के मध्य विवाद उत्पन्न हो गया, (और भी जो कारण हो, संक्षेप में यहीं पर लिखें) जिस कारण प्रार्थी की पत्नी बिना किसी न्यायोचित कारण के, मात्र ज़िद वश प्रार्थी से अलग हो गई है।

अत: श्रीमान जी से निवेदन है कि प्रार्थी की पत्नी को बुलवा कर, बीच में मध्यस्थता कर के हमारे बीच समझौता कराने की क्रिपा करें, महान दया होगी।

प्रार्थी

दिनाँक:

नाम

पता

मो०

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